Медицинский консультативно-диагностический центр по вопросам диагностики и лечения эпилепсии и других пароксизмальных состояний «Альфа-ритм»

Адрес: ул. Белореченская, 21. Тел. +7 (343) 287-55-05 - многоканальный.

Режим работы администратора с 8-00 до 20-00 ежедневно без выходных.

Организация работы кабинета ЭЭГ-Видеомониторинга в неврологическом отделении детской многопрофильной больницы

Перунова Наталия Юрьевна - доктор медицинских наук, научный консультант Областного детского центра эпилепсии и пароксизмальных состояний ОДКБ №1
Сафронова Людмила Анатольевна – заведующая неврологическим отделением ОДКБ №1
Рылова Ольга Петровна – врач кабинета ЭЭГ-видеомониторинга ОДКБ №1
Володкевич Артем Вячеславович - врач кабинета ЭЭГ-видеомониторинга ОДКБ №1

 

Областная детская клиническая больница №1, Екатеринбург

Почтовые адреса и телефоны авторов:
Перунова Н.Ю. 620027 Екатеринбург ул.Свердлова 30-18. М.т. 89028745390
Сафронова Л.А. 620087 Екатеринбург ул. П.Тольятти 13а-23 М.т. 89089096472
Рылова О.П. 620149 Екатеринбург ул.С.Дерябиной 30в-13 М.т. 89122400801
Володкевич А.В. 620146 Екатеринбург ул.Ак.Бардина 32-2-62 М.т. 89030826662

ВВЕДЕНИЕ.

Эпилепсия  - одно из тяжелых, трудно поддающихся лечению психоневрологических заболеваний. Распространенность эпилепсии составляет 0,5-1% населения [10]. Успехи в изучении клиники и диагностики эпилепсии, появление новых антиэпилептических препаратов сделали в последние годы более курабельным это тяжелое заболевание.

Более чем у 50% больных эпилепсией заболевание дебютирует в детском и подростковом возрасте [9]. Неконтролируемое течение эпилепсии оказывает необратимое действие на развивающийся мозг ребенка. Проявления эпилепсии у детей отличаются значительным клиническим полиморфизмом и динамичностью, затрудняющими диагностику; в то же время от точной постановки диагноза во многом зависит прогноз заболевания [2,9].

Клиническое своеобразие эпилепсии требует специального изучения, особых диагностических подходов.  Электроэнцефалографический видеомониторинг (ЭЭГ-ВМ), позволяющий синхронизировать ЭЭГ и видеоинформацию, визуализировать эпилептические припадки, провести клинико-электроэнцефалографические сопоставления и уточнить форму заболевания. ЭЭГ-видеомониторинг является в настоящее время наиболее информативным методом стандартной диагностики эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний [10].

В течение последнего 10-летия метод ЭЭГ-видеомониторингового обследования стал достаточно распространенным в России, во многих крупных многопрофильный больницах имеются диагностические кабинеты. В ОДКБ №1 г.Екатеринбурга кабинет ЭЭГ-видеомониторинга был создан одним из первых, в 2002г. При организации кабинета учитывался международный опыт [12,13]. Однако стандарты проведения ЭЭГ-ВМ исследований в России отсутствуют до настоящего времени, поэтому многие технологические подходы были разработаны сотрудниками кабинета самостоятельно, а результаты работы отражены в ряде публикаций [1,3, 4,4,6,7,8,11].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей публикации явился анализ семилетнего опыта работы кабинета ЭЭГ-видеомониторинга неврологического отделения ОДКБ №1. Кабинет был организован в 09.2002г. и оснащен видеомониторинговым комплексом «ЭНЦЕФАЛАН-ВИДЕО» производства «МЕДИКОМ». Таганрог, Россия. С учетом отсутствия аналогичного опыта в России  большинство аспектов организации работы были разработаны впервые. В штат кабинета вошли 2 врача с подготовкой по неврологии, эпилептологии, функциональной диагностике и медсестра функциональной диагностики.. С 2007г. штат кабинета дополнен еще одним врачом. Режим  работы кабинета в настоящее время – дневная смена врача в течение 12 часов (7 дней в неделю), ночная смена врача (2-3 раза в неделю), дневная смена медсестры в течение 8 часов (понедельник-пятница).

Для написания работы были изучены и проанализированы данные статистических отчетов  кабинета ЭЭГ-видеомониторинга, отчетов неврологического отделения ОДКБ №1, систематизированных архивов кабинета. Проведен также анализ сплошной выборки пациентов  Описаны самостоятельно отработанные технологические приемы проведения исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В течение года в кабинете ЭЭГ-видеомониторинга за период 2002-2009гг обследовалось приблизительно постоянно количество детей и подростков в возрасте до 18 лет (1028-1162). Дети, находящиеся в стационаре ОДКБ №1, составили 58,1%, пациенты неврологического отделения 44,9%, амбулаторные больные - 41,3%. Среди всех обследованных больных 14,6% -  дети первого года жизни. Подавляющее большинство пациентов, обследуемых в кабинете, проживали в Свердловской области (63,2%), что естественно для областного лечебного учреждения. Приток на обследование детей из Екатеринбурга  (18,5%) и других регионов (Тюменской, Курганской, Челябинской, Пермской, Казахстана – 18,3%)  объясняется отсутствием там возможности подобного обследования.

Для детального анализа потока пациентов были проанализированы результаты ЭЭГ-видеомониториговых исследований в сплошной выборке у 132 пациентов (результат 6 недель работы кабинета). Возраст пациентов колебался от 2 месяцев до 15 лет, в группу вошли 65 мальчиков и 67 девочек. Проведение ЭЭГ по стандартной программе предваряло исследование в 61,36% наблюдений, видеомониторирование в состоянии естественного сна осуществлено у 68,18%. В 69,69% случаев исследование проводилось однократно, у 30,31% имелась необходимость в повторном мониторировании. У 52,27% больных достаточной была продолжительность исследования менее 2 часов, у 47,73% оно длилось более 2 часов.

В результате ЭЭГ-видеомониторирования диагноз эпилепсии был исключен у 43,93% обследованных (58 пациентов). Поводами для обследования были: вегетативно-сосудистая дистония с синкопальными пароксизмам (17), гиперкинетический синдром (11), пароксизмальные нарушения сна (10), мигрень (5), моторные стереотипии (2), конверсионные нарушения (2), инфантильная мастурбация (1). Диагноз эпилепсии был установлен или подтвержден у 74 пациентов (56,07%), 38 мальчиков и 36 девочек. В этой группе у 48 больных (64,27%) были зарегистрированы эпилептические припадки, у 26 (35,13%) – эпилептические ЭЭГ-феномены в состоянии сна.

Эпилепсия расценена как генерализованная в 43 наблюдениях (60,81%), как парциальная – в 31 (39,19%). Идиопатические эпилепсии встретились в 20,27% случаев, симптоматические – в 58,11%, криптогенные – в 21,62%. Были выявлены следующие синдромальные формы эпилепсии (по частоте выявления): синдром Веста (10 наблюдений), идиопатическая парциальная эпилепсия (6), юношеская миоклоническия эпилепсия (4), детская абсансная эпилепсия (3), эпилептический электрический статус медленноволнового сна (3), юношеская абсансная эпилепсия (2), фотосенситивная эпилепсия (2), миоклония век с абсансам (1), синдром Леннокса-Гасто (2), миоклонико-астатическая эпилепсия (1), програссирующая миоклоническая эпилепсия (1). В остальных случаях формы заболевания были расценены как симптоматичпеские или криптогенные парциальные эпилепсии.

Серийное течение припадков в период проведения ЭЭГ-видеомониторирования имелось у 11 пациентов (22,92%) – при юношеской миоклонической эпилепсии (2),  синдроме Веста (6), синдроме Леннокса-Гасто (2), прогрессирующей миоклонической эпилепсии (1). В состоянии сна припадки регистрировались чаще (80,48%), чем при бодрствовании (19,52%) – P<0,001.

Миоклонические пароксизмы регистрировались наиболее часто и манифестировали у 26 больных (51,16%). Миоклонии выглядели локальными в 46,15% случаев, массивными – в 53,26%, симметричными – в 61,53%, асимметричными – в 38.47%. Миоклонические пароксизмы были выявлены при симптоматической парциальной лобнодолевой эпилепсии, юношеской миоклонической эпилепсии, фотосенситивной эпилепсии, синдроме Веста, синдроме Леннокса-Гасто, миоклонико-астатической эпилепсии, прогрессирующей миоклонической эпилепсии.

Инфантильные спазмы зафиксированы в 19 наблюдениях (39,58%) при синдроме Веста , синдроме Леннокса-Гасто, парциальных формах эпилепсии у детей первого года жизни. В различных комбинациях инфантильные спазмы были проявлялись как флексорные в 68,42% наблюдений, экстензорные – в 42,10%, флексоэкстензорные – в 63,15%, симметричные – в 84,21%, асимметричные – в 31,57%.

Тонические пароксизмы симметричного характера проявились в состоянии сна у 10 больных (20,83%) с симптоматической парциальной лобнодолевой эпилепсией  и синдромом Леннокса-Гасто.

Парциальные припадки были визуализированы у 10 пациентов с парциальными формами эпилепсии (20,83%) – в 3 случаях в бодрствовании и в 7 – во сне. Припадки проявлялись моторными феноменами (адверзией головы, глаз, ротацией, фокальными судорогами в конечностях).

Абсансы были зарегистрированы у 9 пациентов (18,75%). В 6 случаях абсансы были расценены как типичные (простые – в 3 наблюдении при детской абсансной эпилепсии, сложные – в 2 случае юношеской абсансной эпилепсии и 1 – синдрома миоклонии век с абсансами). У 3 больных с синдромом Леннокса-Гасто и парциальной лобнодолевой эпилепсией регистрировались атипичные абсансы.

Атонические припадки выявлены у 2 больных (4,15%), страдавших синдромом Леннокса-Гасто.

Резюмируя сказанное, необходимо подчеркнуть следующее. Анализ изучения сплошной выборки пациентов кабинета ЭЭГ-видеомониторинга дает представление о диагностичесвкой ценности метода, частоте выявления отдельных синдромов и пароксизмов. Диагностика эпилепсии в процессе мониторирования может осуществляться как при непосредственном анализе зарегистрированных припадков, так и при изучении эпилептических феноменов ЭЭГ сна. С наибольшей частотой среди различных видов эпилептических припадков регистрируются миоклонические пароксизмы и инфантильные спазмы. ЭЭГ-видеомониторинг максимально эффективен при эпилепсиях с высокой частотой припадков и их серийным течением. Вероятность регистрации припадков увеличивается при проведении исследования в состоянии сна.

Анализ динамики диагностики эпилепсии в неврологическом отделении ОДКБ №1 (по данным ежегодных отчетов) позволил выявить следующее. Больные эпилепсией составляют значительную часть среди обследующихся в неврологическом отделении, и за 10-летний период существования отделения (1997-2007гг.) доля их неуклонно возросла от 26% до 42,6%. Актуальным в связи с этим кажется повышение качества диагностики эпилепсии. Все большая часть ежегодно обследующихся в неврологическом отделении пациентов проходит ЭЭГ видеомониторирование как с целью дифференциальной диагностики эпилепсии и неэпилептических пароксизмов, так и с целью уточненной диагностики эпилепсии – от 46,1% проходящих ЭЭГ-ВМ обследование стационарных больных к 2008г их доля возросла до 73,5%.

В сравнении данных 2001 и 2008гг выявляемость фотосенситивной эпилепсии среди стационарных больных повысилась в 3 раза, юношеской миоклонической – в 5 раз, идиопатических парциальных форм эпилепсии – в 6 раз. Началась диагностика ранее остававшихся невыявленными эпилептических энцефалопатий (электрического эпилептического статуса медленноволнового сна, псевдоленнокс-синдрома, эпилептической афазии Ландау-Клеффнера). Точность диагностики парциальных форм эпилепсии за указанный период увеличилась в 1,7 раза. Таким образом очевидно, что результатом работы кабинета ЭЭГ-видеомониторинга явилось существенное улучшение качественных показателей диагностики эпилепсии среди пациентов, находящихся в неврологическом стационаре.

На основании многолетнего опыта проведение ЭЭГ-видеомониторинговых исследований у детей и подростков нами предложены следующие технологические подходы (Рис.1).

Варианты программ проведения ЭЭГ-видеомониторирования

Рис.1 Варианты программ проведения ЭЭГ-видеомониторирования.

Проведение исследования в бодрствовании у большинства пациентов включает стандартный набор функциональных проб (открывание и  закрывание глаз, ритмическая фотостимуляция в различных частотных диапазонах, фоностимуляция, гипервентиляция). Сенсибилизированной пробой при фотосенситивной эпилепсии является проведение РФС непосредственно после пробуждения. В зависимости от особенностей течения заболевания могут быть могут быть использованы особые способы провокации – игра, тактильная провокация, просмотр телепередач (при телевизионной эпилепсии), воздействие резким звуком (при стартл-эпилепсии), чтение сложного текста (при эпилепсии чтения). Пациенты с псевдоэпилептическими припадками могут подвергаться провоцирующему воздействию в процессе беседы. Наблюдение за детьми раннего возраста в бодрствовании и за пациентами с нарушением сознания проводится обычно без использования функциональных проб (за исключением РФС по показаниям).

Исследование в состоянии сна в большинстве случаев оказывается достаточно информативным при записи 1-2 циклов дневного сна после подготовки депривацией сна. Исследования в состоянии ночного сна (8 часов) проводятся при исключительно ночном характере приступов, дифференциальной диагностике эпилептических приступов и пароксизмальных нарушений сна, расстройствах поведения с невозможностью уснуть днем. Кабинет располагает техническими возможностями и опытом проведения исследований большой длительности (24-48 часов), однако необходимость в таких исследованиях возникает, на наш взгляд, только в особых ситуациях (например, в процессе проведения клинических исследований). Полиграфическое исследование технически возможно с использованием данного диагностического комплекса и проводится при необходимости – например, при диагностике эпилептических расстройств дыхания.

ВЫВОДЫ.

С учетом накопленного нами опыта работы кабинета ЭЭГ-видеомониторинга детской многопрофильной больницы необходимо отметить следующее. Поскольку стандарты функционирования подобных кабинетов в России не разработаны, в организации следует учитывать международный опыт, опыт подобных  служб в России и прежде всего анализировать собственный опыт. Мы считаем, что кабинет ЭЭГ-Видеомониторинга должен принадлежать только к клинической службе и располагаться на территории специализированного отделения (во избежание несвоевременного оказания помощи при развитии эпилептичепских припадков, особенно их серий и статусов). Адекватная интерпретация данных может быть осуществлена только врачами с базовой подготовкой по неврологии – эпилептологии, получивших также подготовку по нейрофизиологии (ЭЭГ). Индивидуальный подход к составлению врачом программы обследования для каждого пациента позволяет получить максимальный объем диагностической информации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

  1. Володкевич А.В., Перунова Н.Ю. О некоторых особенностях диагностики клинических пароксизмальных феноменов при лобнодолевой эпилепсии у детей в процессе ЭЭГ-видеомониторирования. 3-е региональное совещание специалистов по эпилептологии Свердловской, Челябинской, Пермской, Тюменской областей (сборник трудов). Екатеринбург, 2009.- с.18.
  2. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики. М., 2004, 439с.
  3. Перунова Н.Ю. Опыт применения ЭЭГ-видеомониторирования в диагностике идиопатической генерализованной эпилепсии.// 5-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (сборник материалов). - Украина, Ялта, Гурзуф. – 2003. – с.200-201.
  4. Перунова Н.Ю. ЭЭГ-видеомониторинг в диагностике фотосенситивных эпилепсий. // 6-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (сборник материалов). - Украина, Ялта, Гурзуф. – 2004. – с.16-18.
  5. Перунова Н.Ю., Ковтун О.П., Сафронова Л.А.. Кирпищиков А.Г., Рылова О.П. Применение электроэнцефалографического исследования в состоянии сна в диагностике эпилепсии у детей и подростков / 5 Всероссийская конференция «Актуальные проблемы сомнологии» (сборник материалов) – Москва. – 2006. – с.73-74.
  6. Перунова Н.Ю., Рылова О.П., Сафронова Л.А. Опыт применения ЭЭГ-видеомониторинговых исследований в диагностике эпилепсии у детей и подростков // «Бехтеревские чтения» (материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием). – Спб-Киров. – 2003.- с.323-327.
  7. Сафронова Л.А., Перунова Н.Ю., Ковтун О.П., Рылова О.П., Екимова Ю.В., Гайсин И.Г., Падерина Л.Е., Корякина О.В., Володкевич А.В., Володкевич И.В.. Полякова Л.М. Динамика диагностики эпилепсии в неврологическом отделении ОДКБ №1 (1997-2007гг.) /Совершенствование помощи больным эпилепсией. 2-е региональное совещание специалистов по эпилептологии Свердловской, Челябинской, Пермской, Тюменской областей (сборник трудов). Екатеринбург, 2008.- с.10.
  8. Шершевер А.С., Перунова Н.Ю. ЭЭГ-видеомониторинг в обследовании кандидатов на хирургическое лечение эпилепсии. В кн. А.С.Шершевер. Хирургическое лечение эпилепсии. Екатеринбург, 2005.
  9. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. Edited by Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. 4th edition with video sequences. John Libbey, 2005, 604p.
  10. ILAE Commission Report. Commission of European Affairs: Appropriate Standards of Epilepsy Care across Europe./Epilepsia. – 1997. – vol.38. - №11. – p.1245-1250.
  11. Sagutdinova E.S., Volodkevich I.V., Volodkevich A.V., Perunova N.J. Children’s sleep motor phenomena: differential diagnostics with epileptic seizures. Abstracts from the 9th World Congress of Biological Psychyatry, Paris, 28 June – 2 July 2009, p264
  12. Scott C.A., Fish D.R., Allen J.A. Design of an intensive  epilepsy monitoring unit./ Epilepsia. – 2000. - vol.41. - №.5. -  p.S3-S8.
  13. Tinuper P. Ictal video-EEG features in children with frontal lobe seizures. / Frontal lobe seizures and epilepsies in children, John Libbey, 2003, p.113-120.